Kwestia dopuszczalności pobierania opłat od pacjentów przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej za świadczenia zdrowotne budzi kontrowersje od wielu lat. Przeciwnicy takiej możliwości, click poza argumentami ideologicznymi, view powołują się przede wszystkim na art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, który stanowi m.in., iż każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zwolennicy dopuszczalności pobierania opłat od pacjentów przez sp zoz-y podnoszą, że powołany przepis Konstytucji stanowi dalej, iż warunki i zakres udzielania świadczeń ma określać ustawa, a więc istnieją formalno-prawne podstawy do uregulowania tej kwestii w drodze ustawowej, bez konieczności zmiany Konstytucji. Ponadto według zwolenników, utrzymywanie w dalszym ciągu sytuacji, w której potencjał leczniczy publicznych podmiotów leczniczych nie jest w pełni wykorzystywany, nie służy ani pacjentom, ani sp zoz-om, a w konsekwencji pogłębia niewydolność systemu opieki zdrowotnej. Dotychczasowy stan skutkuje jedynie koniecznością tworzenia rozwiązań zastępczych, nie zawsze bezpiecznych zarówno od strony formalnej, jak i medycznej. Zwolennicy formalnego uregulowania dopuszczalności pobierania opłat od pacjentów przez sp zoz-y, zyskali w ostatnim czasie jeszcze jeden bardzo istotny argument, wynikający z obowiązywania ustawy o działalności leczniczej i stanowiska Ministerstwa Zdrowia. Otóż, zarówno na etapie uchwalania tej ustawy, jak i już w okresie jej obowiązywania prezentowane jest przez Ministerstwo Zdrowia stanowisko, iż zakaz pobierania opłat od pacjentów, przestaje obowiązywać, z chwilą przekształcenia sp zoz-u w spółkę kapitałową. Powstaje zatem pytanie, jakie argumenty, poza ideologicznymi, przemawiają za zakazem pobierania opłat przez sp zoz za świadczenia zdrowotne, a dopuszczeniem takiej możliwości w przypadku spółki kapitałowej, która powstała z przekształcenia sp zoz. Spółka taka zachowuje przecież w dalszym ciągu charakter podmiotu publicznego, kontynuuje dotychczasową działalność medyczną na podstawie umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, najczęściej w tych samych pomieszczeniach, na tym samym sprzęcie i przez ten sam personel medyczny. Różnicowanie sytuacji podmiotów leczniczych w tak istotnej kwestii, jak dopuszczalne źródła finansowania ich działalności, w zasadzie wyłącznie w oparciu o formę prawną w jakiej one funkcjonują, bo nawet nie w oparciu o rodzaj własności, stawiają pod znakiem zapytania konstytucyjność takich rozwiązań przede wszystkim z punktu widzenia równości podmiotów wobec prawa i zakazu dyskryminacji. Stan prawny Regulacja ustawowa powyższej kwestii została zawarta przede wszystkim w art. 44 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz.217). Przepis ten stanowi, iż podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą jest według art. 2 ust. 1 pkt 4 ww. ustawy podmiot leczniczy wymieniony w art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3, czyli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz jednostki budżetowe. Z przywołanego przepisu art. 44 ustawy o działalności leczniczej wywodzone są bardzo daleko idące interpretacje, sprowadzające się m.in. do twierdzenia, iż sp zoz-y, nie mogą pobierać opłat od pacjentów, za świadczenia objęte umową z NFZ, nawet po wyczerpaniu limitu. W przypadku skrajnych interpretacji nawet za te świadczenia, które nie zostały objęte umową z NFZ. Takie rozbieżności interpretacje wynikają z daleko idącej nieprecyzyjności wskazanego przepisu, gdyż wymienia on w jednym zdaniu, iż podmiot leczniczy nie będący przedsiębiorcą udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zarówno nieodpłatnie, jak i za częściową odpłatnością lub też całkowitą odpłatnością. Dodatkowe komplikacje wynikają również z określenia podmiotów, którym te świadczenia mają być udzielane. Świadczeniobiorcy Omawiany przepis wskazuje, że podmiot leczniczy udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych że środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Osobami ubezpieczonymi, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.), są osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Innymi podmiotami uprawnionymi do świadczeń zdrowotnych są m.in. osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w przepisach o pomocy społecznej, jak również inne osoby posiadające obywatelstwo polskie: które nie ukończyły 18. roku życia, lub posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Polski, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu. Inne ustawy rozszerzają krąg osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na m.in.: cudzoziemców umieszczonych w strzeżonym ośrodku lub przebywających w areszcie w celu wydalenia, czy posiadaczy Karty Polaka - w stanach nagłych. Jednocześnie z omawianej regulacji wywodzony jest, z resztą słusznie, wniosek, iż brak jest przeszkód do pobierania również przez sp zoz-y opłat od pacjentów obywateli państwa członkowskich Unii Europejskiej, którym świadczenia zdrowotne udzielane są poza stanami nagłymi, w ramach tzw. „dyrektywy transgranicznej”. Dodatkowo należy wskazać, iz art. 45 ustawy o działalności leczniczej stanowi, że wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane osobom innym niż wymienione w art. 44 ustala kierownik, przy uwzględnieniu rzeczywistych kosztów udzielenia świadczenia zdrowotnego. Świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych Zwolennicy utrzymania dotychczasowego stanu rzeczy wskazują, iż również w obecnym stanie prawnym, istnieje możliwość pobierania przez sp zoz-y opłat od pacjentów, ale wyłącznie za świadczenia zdrowotne, które nie są finansowane ze środków publicznych. Ze względu na bardzo szeroki zakres świadczeń, który z różnym skutkiem próbuje się sfinansować ze środków publicznych, poza stomatologią, ich katalog jest jednak mocno ograniczony do np. chirurgii plastycznej wyłącznie o charakterze estetycznym. W tym miejscu należy również wskazać, iż powołany przepis ustawy o działalności leczniczej, chociaż szerzej sformułowany, odnosi się również do świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Trzeba jednak pamiętać, że do środków publicznych należą nie tylko środki NFZ, ale również Ministerstwa Zdrowia i jednostek samorządu terytorialnego wydawane np. w ramach programów zdrowotnych. Obligatoryjne przekształcenie albo likwidacja sp zoz Artykuł 59 ustawy o działalności leczniczej wprowadził zasadę, iż sp zoz pokrywa we własnym zakresie ujemny wynik finansowy. Natomiast podmiot tworzący zakład może pokryć ujemny wynik finansowy tego zakładu. W przypadku niepokrycia ujemnego wyniku finansowego w ten sposób, podmiot tworzący wydaje rozporządzenie, zarządzenie albo podejmuje uchwałę o zmianie formy organizacyjno-prawnej albo o likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Przepis ten został już zaskarżony do Trybunału Konstytucyjnego przez jednostki samorządu terytorialnego, m.in. ze względu na nałożenie na podmioty tworzące zakłady obowiązku pokrycia jego ujemnego wyniku finansowego albo obligatoryjnego przekształcenia w spółkę lub likwidację. Część podmiotów tworzących zakłady przyjęło więc postawę oczekującą do czasu rozstrzygnięcia tego zagadnienia przez Trybunał Konstytucyjny. Wartą podkreślenia jest okoliczność, iż wskazana regulacja nie zawiera żadnych sankcji dla organów tworzących w przypadku braku działań w zakresie zmiany formy organizacyjnej albo likwidacji sp zoz. Stan taki skutkuje tym, iż według Ministerstwa Zdrowia na koniec września 2013 r., w kraju zostały podjęte jedynie 22 uchwały o przekształceniu szpitali w spółkę, w 9 przypadkach podjęto decyzję o likwidacji zakładu, a w 17 przypadkach organy tworzące nie podjęły żadnej decyzji. Zgodność regulacji z Konstytucją RP Stanowisko Ministerstwa Zdrowia wskazujące na możliwość pobierania opłat od pacjentów po przekształceniu sp zoz-u w spółkę kapitałową, służy, zapewne, dodatkowej motywacji do przekształceń. Jednak jak wskazano na wstępie, art. 44 ustawy o działalności leczniczej, przy przyjęciu przedstawionej interpretacji budzi poważne zastrzeżenia co do zgodności tego przepisu z Konstytucją RP. W tym miejscu należy podkreślić, że według art. 75 powołanej ustawy przekształcenie sp zoz-u w tym trybie dotyczy nie tylko jednostek „samorządowych”, ale również m.in.: samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, dla których podmiotem tworzącym jest minister, jak również tych dla których podmiotem tworzącym jest publiczna uczelnia medyczna. Biorąc powyższe zapisy pod uwagę „wystarczy” zatem przekształcić, przykładowo, szpital kliniczny w spółkę prawa handlowego, aby zgodnie z prawem mógł on udzielać odpłatnych świadczeń zdrowotnych, również osobom ubezpieczonym. Spółka kapitałowa powstała z przekształcenia sp zoz-u pozostaje przecież nadal podmiotem publicznym ze 100% udziałem dotychczasowego podmiotu tworzącego zoz. Jedynie jej działalność oparta zostaje głównie na kodeksie spółek handlowych. Powstaje zatem pytanie, czy zmiana jedynie formy prawnej, w której wykonywana jest dokładnie taka sama działalność, stanowi, zgodnie z Konstytucja RP, wystarczającą przesłankę dla zróżnicowania dopuszczalnych źródeł finansowania działalności takich podmiotów, a co za tym idzie do ich dyskryminowania. Podstawowe znaczenie ma w tej mierze art. 32 Konstytucji, który stwierdza, że wszyscy są wobec prawa równi. Ponadto przepis ten stanowi, iż wszyscy mają prawo do równego traktowania przez władze publiczne oraz nikt nie może być dyskryminowany w życiu politycznym, społecznym lub gospodarczym z jakiejkolwiek przyczyny. W doktrynie prawa powszechnie przyjmuje się, że równość w stanowieniu prawa opiera się na założeniu, że podmioty podobne, a więc należące do tej samej grupy, należy traktować podobnie, a zróżnicowanie sytuacji takich podmiotów jest tylko wtedy dopuszczalne, gdy jest uzasadnione obiektywnie istniejącymi przesłankami. Czy zatem dopuszczalność pobierania opłat od pacjentów za świadczenia zdrowotne przez spółkę prawa handlowego powstałą z przekształcenie sp zoz-u, a przez sp zoz nie, jest uzasadnione obiektywnie istniejącymi przesłankami? Odpowiedź wydaje się przecząca. W orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego podkreśla się, iż kryteria różnicujące powinny mieć „uzasadniony charakter” albo „znajdować podstawę w przekonujących argumentach”. Argumenty te muszą mieć charakter obiektywny, proporcjonalny i pozostawać w jakimś związku z innymi wartościami, zasadami czy normami konstytucyjnymi, uzasadniającymi odmienne traktowanie podmiotów podobnych. Jak wykazano, istnieją poważne wątpliwości co do zgodności powołanych przepisów z Konstytucją RP. Jednak jedynym sposobem na ich rozwianie, a co za tym idzie na zmianę obecnego stanu prawnego, byłoby rozpoznanie stosownej skargi przez Trybunał Konstytucyjny. Trudno jednak przypuszczać, głównie ze względu na wrażliwość polityczną tej materii, aby w najbliższym czasie, ze stosownym wnioskiem wystąpiły organy państwowe.