Udostępniamy wzór oświadczenia świadczeniobiorcy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego i pozostawania świadczeniobiorcą, sildenafil w związku z wymogiem ustalenia przez lekarzy uprawnień do leków refundowanych. Wzór oświadczenia opracowany jest przez Okręgową Izbę Lekarską w Częstochowie.

wzór oświadczenia w formacie MS Word: pobierz

wzór oświadczenia w formacie PDF: pobierz

Komunikat ze strony NFZ w sprawie: Komunikat w sprawie interpretacji art. 48 ust. 8 pkt 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

.......................................... OŚWIADCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY ......................................................

………………………………………..
(Miejscowość, data)



OŚWIADCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY

Na podstawie art. 48 ust. 8 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. nr 122, poz. 696), ja niżej podpisany:

..................................................................., ur. ......................, PESEL.........................................
(imię i nazwisko)

oświadczam, że zostałem zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego

przez: ..........................................................................................,

do ........................................ Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

i że nadal jestem świadczeniobiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.).

.……………………………………….

czytelny podpis świadczeniobiorcy



Pouczenie:
Zgodnie z art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
„1. Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: 1)  osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej "ubezpieczonymi", 2)  inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych, 3)  inne, niż wymienione w pkt 1 i 2, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18. roku życia lub są w okresie ciąży, porodu i połogu- zwane dalej "świadczeniobiorcami".
2. Osobom nieposiadającym obywatelstwa polskiego, innym niż świadczeniobiorcy, świadczenia zdrowotne udzielane są na zasadach określonych w przepisach odrębnych i umowach międzynarodowych.”

.......................................... OŚWIADCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY ......................................................